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Les médecins et les thérapeutes doivent produire de la documentation clinique dans des volumes et des détails toujours croissants afin d'assurer les meilleurs soins de santé, d'obtenir des réclamations médicales payées en totalité et à temps, et de protéger la pratique contre les vérifications post-paiement et les litiges inéquitables.
Mais la documentation de visite accélère les conflits avec l'exactitude et la rigueur de la documentation. Pour les compagnies d'assurance, la documentation relative aux visites des patients doit être précise et complète. Si la qualité de la documentation est élevée, les appels de facturation médicale sur les réclamations impayées sont payés plus rapidement et à un taux plus élevé. Dans le cas contraire, les appels sont rejetés et la pratique devient vulnérable aux vérifications, aux remboursements et aux pénalités postérieurs au paiement.
Les compagnies d'assurance ne se soucient pas du temps qu'il faut pour produire une bonne documentation. Mais pour le fournisseur, la lenteur de la documentation entrave la rentabilité des pratiques et perd un temps précieux. Le médecin doit être fait avec la documentation de visite au moment où le patient quitte le bureau.
Afin d'assurer une couverture complète des notes, l'industrie des soins de santé a adopté une approche structurée à deux volets. Tout d'abord, le médecin utilise le format des notes SOAP, qui reflète quatre étapes clés des soins aux patients, à partir des observations subjectives, aux symptômes objectifs, à l'évaluation diagnostique, et culminant avec le plan de traitement:
SUBJECTIVE : La partie initiale du format de note DE SOAP se compose d'observations subjectives. Ce sont des symptômes généralement exprimés verbalement par le patient. Ils comprennent les descriptions du patient de la douleur ou de l'inconfort, la présence de nausées ou de vertiges ou d'autres descriptions de dysfonctionnement.
OBJECTIF : La partie suivante du format inclut des symptômes réellement être mesurés, vus, entendus, touchés, sentis, ou sentis. Les observations objectives sont incluses dans les signes vitaux tels que la température, le pouls, la respiration, la couleur de la peau, l'enflure et les résultats des tests diagnostiques.
ASSESSMENT : L'évaluation est le diagnostic de l'état du patient basé sur des observations subjectives et des symptômes objectifs. Dans certains cas, le diagnostic peut être une simple détermination tandis que dans d'autres cas, il peut inclure de multiples possibilités de diagnostic.
PLAN : La dernière partie de la note SOAP est le plan de traitement, qui peut comprendre des tests de laboratoire et/ou radiologiques commandés pour le patient, des médicaments commandés, des traitements effectués (p. ex., une intervention chirurgicale mineure), des aiguillages (envoi du patient à un spécialiste), la disposition du patient (p. ex., soins à domicile, repos au lit, invalidité de courte durée, invalidité de longue durée, jours excusés du travail, admission à l'hôpital), directives aux patients et directives de suivi pour le patient.
Ensuite, chacune des quatre étapes clés de SOAP se compose de modèles reflétant de multiples possibilités pour chaque étape. Les modèles, organisés selon l'ordre DE SOAP, assurent une couverture complète et permettent au médecin de cocher simplement plusieurs cases de sélection sur l'écran pilotépar par un programme informatique.
Les modèles ont suscité deux critiques de la part du fournisseur et des payeurs. Les fournisseurs n'aiment pas le manque d'intelligence intégrée pour refléter les préférences des médecins individuels pour traiter les patients. Les payeurs soupçonnent souvent des notes générées par des modèles de mauvaise qualité et de mauvaise réflexion sur l'état réel du patient et les progrès du traitement parce que la susceptibilité modèle aux clics mécaniques et la difficulté d'interprétation.
Le défi consiste à combiner les avantages des formats de modèles et de verbeux sans leurs lacunes pour décrire l'état précis du patient, assurer une facturation médicale productive, se préparer à l'examen réglementaire et améliorer la productivité de la pratique. Pour surmonter la perception des notes générées mécaniquement tout en permettant au médecin de prendre le temps de taper, certains fournisseurs ont créé des produits spécialisés qui utilisent des formulations randomisées pour chaque modèle. Ces notes générées automatiquement comprennent les structures de phrase, qui ressemblent étroitement à des modèles de parole naturels.
La flexibilité et l'intégration doivent être des caractéristiques de conception clés des notes SOAP. Dans la section d'ouverture, par exemple, vous créez de nouveaux fichiers de patients qui se développent organiquement à chaque visite ou traitement. L'intelligence intégrée vous permet de personnaliser un document en fonction de vos propres préférences et d'observer l'historique des progrès du patient en un seul écran. L'intégration du système autochtone aux systèmes de facturation médicale permet la génération de réclamations automatisées, la validation et la soumission aux payeurs pour paiement.
Les notes SOAP ne doivent pas simplement imiter le dossier papier que chaque médecin a pour chaque patient. Ils doivent utiliser la technologie informatique pour aider à automatiser les tâches courantes et créer un processus plus rapide, plus facile et sans erreurs pour augmenter la rentabilité de la pratique et réduire ses risques d'audit.
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